ГЛАВНАЯ
АРХИВ
СОДЕРЖАНИЕ
ОТЗЫВЫ
ССЫЛКИ
     

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ


Современные представления об инфекционно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области и патогенетическая коррекция метаболических нарушений


Н.А. Удальцова, кандидат медицинских наук
Военно-медицинская академия
Санкт-Петербург, Россия


При одонтогенной инфекции, вызываемой различными возбудителями, часто наблюдается неадекватный иммунный ответ организма на внедрение возбудителя. При проведении иммунокоррекции следует помнить, что адекватный иммунный ответ возможен только при наличии в организме достаточного количества железа и витаминов С, Е и А. Проведение иммунотерапии необходимо и при использовании высоких доз антибактериальных препаратов, обладающих выраженными иммуносупрессивными действиями. Следует отметить, что и сами микроорганизмы могут угнетать иммунную систему [1–2].

В настоящее время в клинической практике широко используют иммунокоррегирующие препараты: лекарственные средства для активной и пассивной иммунизации, иммуномодуляторы животного и синтетического происхождения, противовоспалительные интерлейкины для местного применения, растительные и химические адаптогены и т.д.

Каждая клетка организма обладает всем набором неспецифической резистентности, что обеспечивает ее выживаемость в агрессивной по отношению к ней среде и помогает реализовать адекватный иммунологический ответ. Организм человека — это многофакторная среда с колоссальными взаимосвязями (прямыми и обратными), которые реализуются на уровне биологически активных веществ (БАВ), гормонов и их месежеров.

Приведем наиболее важные этапы изменения метаболизма при гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области. В начальной стадии воспаления внедрение инфекционного агента приводит к активизации фагоцитоза, стимулированию выработки иммуноглобулинов различных классов, которые, связывая антигены, образуют иммунные комплексы, влияющие на выработку БАВ. Одновременно с этим ткани в очаге воспаления разрушаются, происходит выход радикалов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и протеаз, усиливается деградация арахидоновой кислоты под воздействием на мембраны клеток фосфолипазы А-2 с образованием простагландинов, участвующих в изменении тонуса сосудов и влияющих на свертываемость крови [1, 3–4]. Увеличение активности гипофизарно-надпочечниковой системы приводит к ослаблению эффектов, вызванных БАВ, и по-разному сказывается в острый период заболевания и во время реконвалесценции. Данное исследование подтверждает важную роль метаболических функций и интегративных связей всех систем организма, обеспечивающих гомеостаз при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (ВЗЧЛО) и являющихся отражением общей, эволюционно детерминированной реакции организма на инфекционное воспаление.

По нашему мнению, любое клиническое исследование должно завершаться разработкой комплексных мероприятий, не противоречащих основным патогенетическим механизмам адаптации организма человека к инфекционному процессу. Это послужило основанием для поиска и выработки рекомендаций по лечению больных с ВЗЧЛО.

Можно выделить следующие основные принципы лечения инфекционных воспалительных заболеваний.
1. Использование различных экзогенных средств противоинфекционной защиты (антибиотики, хирургическое пособие, физиотерапия).
2. Восстановление собственной неспецифической резистентности у пациента с помощью УФО крови, системной энзимотерапии, терапии препаратами железа, антиоксидантными препаратами.
3. Поддержание противоинфекционной защиты организма в течение длительного времени (препараты железа, антиоксиданты, метаболическая терапия при метаболическом Х-синдроме)

Лечение железодефицитной анемии (ЖДА) пероральными железосодержащими препаратами [2, 5–7].  Терапевтический эффект при пероральном приеме железа появляется постепенно. Вначале отмечается клиническое улучшение и лишь спустя некоторое время происходит нормализация гемоглобина. Однако нормализация гематологических показателей не является признаком устранения дефицита железа. Терапию препаратами железа целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина еще в течение 6–9 мес, в зависимости от количества факторов риска развития железодефицита. Медленный и длительный процесс восстановления запасов железа в организме человека на фоне терапии препаратами железа не позволяет в полной мере использовать  патогенетическое лечение при острых воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. По нашему мнению, при клинических проявлениях железодефицита необходимо применение терапии препаратами железа, системной энзимотерапии и проведение комплексного лечения с включением эндогенных антиоксидантов. Терапия иммуномодуляторами различного происхождения на фоне железодефицита, как правило, не приносит результата, что объясняет низкую эффективность лечения препаратами тимуса у некоторых больных с ВЗЧЛО. В этой связи нами предложена комплексная терапия с применением и антиоксиданов различных групп, и железосодержащих препаратов.

Антиоксиданты в комплексной терапии больных с ВЗЧЛО. Больным назначали весь спектр общепринятых методов. Антиоксидантные препараты применяли парентерально и местно. В первом случае лечение проводили по схеме, разработанной для терапии острых одонтогенных абсцессов, однако продолжительность проводимой антиоксидантной терапии составляла 6–8 сут, в зависимости от степени тяжести заболевания. При местном способе применения антиоксидантов, препараты назначали с учетом стадии разрешения воспалительного процесса: например, в стадии гидратации — 5%-й унитиол в сочетании с 5%-й натриевой солью аскорбиновой кислоты в соотношении 2,5:1 в виде кристаллов льда. Для получения препаратов в кристаллическом виде стандартные ампулированые растворы унитиола и натриевой соли аскорбиновой кислоты подвергали замораживанию при температуре –28 °С. Во время перевязок препараты в замороженном виде закладывали в операционную рану [4, 8].

В стадии дегидратации использовали 5%-й линимент дибунола. Эмульсия наносилась тонким слоем на операционную рану с захватом 0,5–1,0 см здоровой ткани. Лечение проводилось под повязкой. Благодаря химической структуре, дибунол обладает свойствами антиоксиданта и является ингибитором свободнорадикальных реакций. Кроме того, препарат стимулирует процессы репаративной регенерации и оказывает выраженное противовоспалительное действие.

Системную энзимотерапию проводили препаратами «Фестал», «Панзинорм» — по 1 табл. 3–4 раза в день во время приема пищи, курсом 2,5–3 мес.

Результаты. Применение антиоксидантов, препаратов железа и системной энзимотерапии у больных с ВЗЧЛО оказало значительный позитивный клинический эффект. Так, у больных с ВЗЧЛО основной группы (антиоксиданты и ферротерапия) общее состояние было лучше, чем у пациентов контрольной. Температура тела у них нормализовалась в среднем через 2,7 ± 0,3 сут, а исчезновение отека, экссудации и начало гранулирования раны наблюдалось на 1,8 ± 0,2;4,2 ± ± 0,4 и 5,4 ± 0,5 сутки. У больных контрольной группы эти показатели составили 3,7 ± 0,6; 2,8 ± ± 0,2; 5,1 ± 0,1 и 6,5 ± 0,4 сут, соответственно.

Парентеральное введение антиоксидантов у больных основной группы сопровождалось более выраженными, чем в контрольной группе, восстановлением Ox/Red-равновесия (окислительные и восстановительные формы) в тиол-дисульфидной и аскорбатных системах, нормализацией уровня токоферола, снижением концентрации малонового диальдегида и повышением устойчивости липопротеиновых комплексов крови: в первые сутки после операции значение небелкового тиол-дисульфидного коэффициента цельной крови повысилось на 25,7 %, белкового — на 3,6 %, общего — на 7 %. У пациентов контрольной группы отмечалось снижение величин указанных показателей: небелкового — на 12,1 %, белкового — на 3,5 %, общего — на 5,7 %.

Эффективность антиоксидантной терапии при острых одонтогенных флегмонах оценивали по динамике клинических и лабораторных данных, таких как сроки исчезновения отека и начала грануляции, рассасывание инфильтрата, прекращение выделение гноя из раны, термометрия области поражения, динамика площади очага воспаления и лингво-локального коэффициента.

Кроме того, регистрировали изменение показателей лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации.

У больных контрольных групп при всех нозологических формах одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на 1-е сутки после операции отмечалось снижение активности антиоксидантной системы, что, возможно, было вызвано интенсификацией процессов свободнорадикального окисления, обусловленной, с одной стороны, хирургической травмой, с другой — усилением локального кровотока и местной гипероксигенацией. Адаптивные возможности организма при традиционной схеме лечения обеспечивают тенденцию к повышению буферной емкости антиоксидантной системы лишь к моменту выписки больных из стационара. При включении антиоксидантов в комплексную терапию больных с острыми одонтогенными ВЗЧЛО на 1-е сутки после операции величины показателей Ox/Red-равновесия в исследуемых системах не снижались, а к моменту выписки буферная емкость антиоксидантых систем намного превышала соответствующие показатели у больных контрольной группы.

Фармакологический эффект предлагаемой схемы, на наш взгляд, обусловлен следующими свойствами применяемых препаратов. Унитиол повышает уровень восстановленных тиолов, подвергает восстановительному расщеплению белковые дисульфидные группы, увеличивает концентрацию эндогенных низкомолекулярных тиолов (регенерация глютатиона и активация глютатионредуктазы), по принципу комплексообразования связывает избыток металлов с переменной валентностью, катализирующих процессы пероксидации (Cu , Fe), восстанавливает окисляющие агенты, способствует стабилизации белковых структур, оказывает гидрофильное и липофильное действия, обеспечивая проявление антиоксидантной активности препарата как в водной так и в липидной фазах, через глютатион, а также непосредственно содействует регенерации аскорбиновой кислоты. Аскорбиновая кислота усиливает действие унитиола, участвуя в выше перечисленных реакциях, и альфа-токоферола, предохраняя его от окисления. Альфа-токоферол, с одной стороны, связывает свободные радикалы, с другой — восстанавливает перекисные соединения. Сочетанное применение предлагаемых нами антиоксидантов способствует противовоспалительному эффекту, сокращает фазу гидратации раневого процесса и содействует ускоренному заживлению ран, стимулируя процессы регенерации.

Результаты исследований подтверждают рациональность включения антиоксидантов, препаратов железа и системной энзимотерапии в комплексное лечение острых гнойных воспалительных одонтогенных заболеваний челюстно-лицевой области.



Литература


  1. Абелев Г.И. Воспаление // Соросовский образовательный журн. 1996. № 10.С.28–32.
  2. Белошевский В.А. Железодефицит. Воронеж, 2000.
  3. Деградация нуклеиновых кислот в условиях генерации супероксид-аниона в присутствии ионов меди / Д.И. Водолазкин, В.А. Чистяков, Е.П. Гуськов, К.Б. Шерстнев // Молекулярная биология. 1987. Т. 21, Вып.6. С. 1664.
  4. Удальцова Н.А. Методические рекомендации по применению антиоксиданов у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: Методические рекомендации. СПб.: Нордмед-Издат, 1998. 4 с.
  5. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981. 192 с.
  6. DeMaeyr E.M. et al. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care // WHO. Geneva. 1989.
  7. Maltofer. Product Monograph, 1996.
  8. Удальцова Н.А. Применение антиоксидантов в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Лекция. СПб.: Нордмед-Издат, 1998. 28 с.
  9. Bernat I, MD, D. Sc. Iron Metabolism // Plenum Press. New York.

к главной странице | к содержанию | к предыдущей странице | к следующей странице |