ГЛАВНАЯ
АРХИВ
СОДЕРЖАНИЕ
ОТЗЫВЫ
ССЫЛКИ
     

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ


Современные средства для местного лечения гнойных ран челюстно-лицевой области в 1-ю фазу раневого процесса


В.Н. Балин, доктор медицинских наук,
В.В. Михайлов
Военно-медицинская академия
Санкт-Петербург, Россия


Анализ научных публикаций показал, что за последние годы предложено большое количество препаратов для местного лечения ран. Их эффективность определяют лекарственная форма и состав действующих веществ.

К настоящему времени для местного лечения ран (на всех стадиях раневого процесса) предложены следующие типы лекарственных форм.
1. Жидкие лекарственные формы:
  а) гипертонические растворы;
  б) растворы антисептиков (растительного, животного, микробиологического или синтетического происхождения);
  в) растворы полимеров:
    жидкие полимеры;
    коллоидные растворы.
2. Мягкие лекарственные формы:
  а) мазеобразные:
    мази;
    кремы;
    линименты;
    пасты;
  б) гели:
    гели с вязко-пластичными свойствами;
    гели с упруго-пластичными свойствами (желе и гидрогели);
  в) формуемые:
    суппозитории;
    медицинские карандаши;
    гидрогелевые матрицы;
  г) липкие:
    пластыри;
    пластыри на подложке;
    лейкопластыри;
    фиксируемые повязки;
  д) пленки;
  е) губки;
  ж) пенящиеся формы:
    мыла;
    кремы-шампуни;
    гели-шампуни.
3. Твердые лекарственные формы:
  а) порошки;
  б) гранулы;
  в) таблетки и шарики (бусы);
  г) цементы.
4. Аэрозоли:
  а) аэрозоли-растворы;
  б) аэрозоли-суспензии;
  в) пленкообразующие аэрозоли.

Современная методика местного лечения гнойной раны предусматривает выбор препаратов в зависимости от фазы воспаления [1]. Таким образом, существует 3 группы лекарственных средств, различающихся по оказываемому эффекту: для лечения раны в стадии очищения, в фазе регенерации и в период эпителизации.

Основные патофизиологические процессы, происходящие в ране в 1-ю фазу раневого процесса, заключаются в наличии микробной агрессии с иммунным ответом организма, приводящим к развитию некрозов, накоплению медиаторов воспаления и патологических продуктов обмена, ацидозу, гиперосмотичности и гипергидратации тканей.

Нами были проведены исследования раневого экссудата у 56 больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА. Пробы выполнялись путем взятия отделяемого из раны непосредственно в момент операции и на перевязках в процессе лечения до прекращения процесса экссудации. Осмоляльность раневой среды измерялась с помощью миллиосмометра термоэлектрического МТ-2 (НПО «Буревестник», Санкт-Петербург). Анализ результатов проб показал, что в момент хирургического вмешательства осмотическое давление отделяемого было всегда выше, чем значения осмоляльности плазмы крови, что клинически сопровождалось наличием отека и инфильтрации тканей очага воспаления. Величины осмоляльности повышались даже тогда, когда экссудат не был гнойным, а представлял собой серозно-геморрагическое отделяемое. Однако уже спустя сутки, несмотря на сохраняющийся отек и инфильтрацию тканей, осмотическое давление экссудата сравнивалось с осмотическим давлением крови.

Эти данные объективно подтверждают необходимость использования веществ с гиперосмолярными свойствами для искусственного поддержания гиперосмоляльности раневой среды в 1-ю фазу раневого процесса. Создание центростремительного тока жидкости в тканях раны ускоряет выведение из воспаленных тканей излишков жидкости с патологическими продуктами раневого метаболизма и в то же время способствует притоку к очагу воспаления свежих клеточных элементов крови и лекарств из кровеносного русла.

Первое способствует скорейшему купированию отека, снижению тканевого давления. В результате уменьшается раздражение чувствительных нервных окончаний, создаются благоприятные условия для устранения микроциркуляторных нарушений, что объясняет эффективность применения в этой стадии веществ с гиперосмоляльными свойствами. Самым простым из них является 10%-й раствор поваренной соли, предложенный для этих целей в конце XIX в.

При искусственном повышении осмолярности раневой среды необходимо обеспечить беспрепятственный отток отделяемого из раны. Это достигается адекватным дренированием всех отделов раны и применением современных перевязочных средств.

Отметим, что применение в 1-ю фазу раневого процесса препаратов на гидрофобной мазевой основе недопустимо, поскольку гидрофобная основа таких мазей препятствует оттоку экссудата и плохо отдает в рану лекарственные вещества.

Выделяют следующие основные группы препаратов, применяемых для лечения ран в 1-ю фазу раневого процесса: растворы, многокомпонентные мази на гидрофильной основе, пенные препараты в аэрозольной упаковке, гранулированные сорбенты, губки.

Из веществ 1-й группы (растворы) применяются растворы антисептиков и гипертонические растворы. При наложении повязки ими пропитываются марлевые салфетки или турунды, которыми рыхло тампонируется рана. Такая методика требует частых перевязок (около 3 раз в сутки) вследствие быстрого высыхания и покрытия слизью марлевых турунд, после чего они начинают препятствовать выведению экссудата. Единственной областью обоснованного применения лекарств этой группы является обработка и ирригация раны в момент перевязки, а также проведение раневого диализа, когда раствор по дренажным трубкам медленно поступает в рану в течение длительного времени.

Основные действующие вещества, входящие в состав препаратов 2-й группы, практически одинаковы. По эффективности и продолжительности антимикробного и осмотического действий гидрофильные мази значительно превосходят вещества 1-й группы [2]. Доказано потенцирование эффекта противомикробных средств в гиперосмолярных условиях при применении этих препаратов. Мазь вносится в непосредственно в рану, которая рыхло заполняется салфетками. Возможно введение препарата в гнойные полости через катетер (дренажную трубку) с помощью шприца. Перевязки осуществляются 1 раз в сутки. Из недостатков можно отметить расплавление мазей при температуре тела с последующим вытеканием вместе с экссудатом, высокий риск развития аллергических реакций, пересушивающее действие мазей на жизнеспособные клетки тканей (осмотический шок).

Препараты 3-й группы — одна из наиболее перспективных форм лекарственных веществ для местного применения. Пены имеют низкую удельную массу, что позволяет небольшими количествами препарата покрывать значительные площади поверхности или заполнять объемные полости. Пена быстро, локально, безболезненно и атравматично наносится на пораженный участок и создает барьер для инфицирования раны извне. Она обеспечивает газо- и теплообмен тканей с окружающей средой, не допуская проявления «парникового эффекта». Однако эти препараты достаточно дорогостоящие.

Препараты 4-й и 5-й групп имеют общее специфическое свойство — выраженную сорбционную активность. Различия касаются лишь выбора полимерной основы и действующих компонентов, а также формы применения препарата. Гранулированные сорбенты высыпают в рану и покрывают повязкой. Губки в виде пластин помещают на раневую поверхность таким образом, чтобы края пластин выступали за края раны примерно на 0,5 см. Их рекомендуется применять для лечения обширных поверхностных ран.

Препараты 4-й и 5-й групп обладают умеренным гиперосмолярным действием, что позволяет их использовать и во 2-ю фазу раневого процесса. Способность сорбировать значительные объемы жидкости (например, аубазидан поглощает до 3700 % от исходной массы) с образованием геля (при этом поглощаются микробы и их токсины), возможность пролонгированного выделения иммобилизованных на них медикаментов позволяют считать эту лекарственную форму препаратами выбора для лечения гнойных ран [3]. Их недостаток — однонаправленность действия чистых сорбентов, что компенсируется введением в их состав различных комбинаций лекарств. Низкая или умеренная осмотическая активность ограничивает их применение при обильной экссудации из раны. Ниже приведены основные препараты перечисленных групп, в той или иной степени доступные в аптеках и медицинских учреждениях страны (таблица).

Таблица. Препараты, применяемые для лечения гнойных ран в 1-ю фазу раневого процесса
Препарат
Состав
Основные эффекты
Примечания
Группа I. Растворы
Гипертонический раствор
10% раствор NaCl
Гиперосмолярный
Короткая продолжительность эффекта
Димексид
30% раствор диметилсульфоксида
Гиперосмолярный, антимикробный
Короткая продолжительность эффекта, имеет специфический запах
Хлоргекседин
0,02% раствор хлоргекседина
Антимикробный широкого спектра, фунгицидный
 
Мирамистин
0,01% раствор мирамистина
Антимикробный широкого спектра, фунгицидный
 
Йодовидон
1% раствор Йода с поливинил пирролидоном (молекулярная масса 25000)
Антимикробный широкого спектра, фунгицидный
Аналоги: бетадин, повидон йод, Браунол2000
Группа II. Многокомпонентные мази на гидрофильной основе
Левомеколь
Левомицетин, метилурацил, полиэтиленоксид1500, полиэтиленоксид 400
Выраженный гиперосмолярный, противомикробный, ранозаживляющий
 
Левосин
Левомицетин, сульфадиметоксин, тримекаин, метилурацил, полиэтиленоксид1500, полиэтиленоксид 400
Выраженный гиперосмолярный, противомикробный, местноанестезирующий, ранозаживляющий
 
Сульфамеколь
Мафенида ацетат, тримекаин, метилурацил, полиэтиленоксид1500, полиэтиленоксид 400
То же
Препарат выбора при инфицировании ран палочкой сине-зеленого гноя
Метрокаин
Метронидазол, левомицетин, тримекаин, метилурацил, полиэтиленоксид1500, полиэтиленоксид 400
Выраженный гиперосмолярный, противомикробный, местноанестезирующий
Препарат выбора при инфицировании ран анаэробной инфекцией в ассоциациях с аэробной
Нитацид
Нитазол, стрептоцид, проксанол-268, полиэтиленоксид 400, 1,2-пропиленгликоль
Выраженный гиперосмолярный, противомикробный, протистоцидный, противовоспалительный
Активна в отношении анаэробной (клостридиальной и неклостридиальной) и аэробной микрофлоры, простейших( в том числе трихомонад)
Группа III. Пенные препараты в аэрозольной упаковке
Аэрозоль «Диоксизоль»
Диоксидин, тримекаин, проксанол-268, 1,2-пропиленгликоль, вода очищенная, хладон-12
Умеренный гиперосмолярный, антибактериальный, местноанестезирующий
 
Аэрозоль «Betadine Helafoam Solution»
Антисептик группы йодофоров, наполнители
Умеренный гиперосмолярный, антибактериальный, фунгицидный
Импортный аналог Сульйодовизоля
Аэрозоль «Нитазол»
Нитазол, эмульсионные воски, масло оливковое, спирт этиловый, глицерин, вода дистиллированная, хладон-12
Гиперосмолярный, противомикробный, протистоцидный, противовоспалительный
Активна в отношении анаэробной (клостридиальной и неклостридиальной) и аэробной микрофлоры, простейших ( в том числе трихомонад)
Группа IV. Гранулированные сорбенты
Гелевин
Химически сшитый поливиниловый спирт
Сорбционный
 
Аниловин
Химически сшитый поливиниловый спирт, анилокаин
Сорбционный местноанестезирующий
 
Колласорб
Химически сшитый поливиниловый спирт, коллагеназа
Сорбционный протеолитический
 
Колладиосорб
Химически сшитый поливиниловый спирт
Сорбционный, коллагеназа, диоксидин
 
Группа V. Губки
Аубазипор
Сшитый микробный полисахарид аубазипор
Сорбционный, противовоспалительный, ранозаживляющий
 
Коллапор
Сшитый микробный полисахарид аубазипор, коллагеназа
Сорбционный, противовоспалительный, протеолитический, антикоагуляционный
Разработана методика применения под контролем количественной активности раневых энзимов
Иммосгент
Ксерогель полиметилсилоксана, гентамицина сульфат
Сорбционный, противомикробный
Рекомендован к применению с профилактической целью при закрытии ран, лечении поверхностных ран со слабой раневой экссудацией


Литература


  1. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. М.: Медицина, 1990. 592 с.
  2. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Под ред. Б.М.Даценко. Киев: Здоров’я, 1995. 384 с.
  3. Балин В.Н., Мадай Д.Ю., Цвигайло Д.А. Местное лечение гнойных хирургических заболеваний кожи и подкожной клетчатки в условиях регулируемой активности раневых энзимов. СПб., 1996. 37 с.

к главной странице | к содержанию | к предыдущей странице | к следующей странице |