ГЛАВНАЯ
АРХИВ
СОДЕРЖАНИЕ
ОТЗЫВЫ
ССЫЛКИ
     

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ


Клиническое обоснование применения консервативно-хирургических методов в лечении переломов ветви нижней челюсти


И.Г. Трофимов,
Г.А. Хацкевич, доктор медицинских наук,
М.М. Соловьев-мл.,
В.Г. Аветикян,
А.А. Головачук
ГМПБ № 2
Санкт-Петербург, Россия


Увеличение количества травм ветви нижней челюсти (НЧ), а также усиление тяжести возникающих повреждений потребовало разработки оптимальной тактики лечения пациентов с данной патологией.

На основании 5-летнего опыта работы отделения челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2 выработана определенная схема лечения больных с переломами ветви и мыщелкового отростка (МО) нижней челюсти.

После проведения комплексного обследования больного, включающего в себя сбор объективных данных, рентгенологическое исследование (рентген костей лицевого черепа, ортопантомография, в том числе височно-нижнечелюстного сустава при закрытом и открытом рте, а в некоторых случаях — артроскопия, КТ, ЯМРТ), определяется дальнейшая тактика консервативно-хирургического лечения, объем которого зависит от характера перелома МО (локализации линии перелома и степени смещения отломков).

Наша концепция заключается в том, что, поскольку переломы ветви НЧ не бывают изолированными и, как правило, влекут за собой травму височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), лечение должно быть комплексным и направленным на лечение не столько перелома МО, сколько повреждений, возникающих в ВНЧС. Схема комбинированного лечения состоит из 2 этапов. Первый этап — стационарный — включает в себя:
1) репозицию и иммобилизацию отломков;
2) лекарственную терапию: антибиотикотерапию, десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию;
3) терапию, направленную на репарацию кости и хряща, — физиолечение (ультразвук, диатермия, лазеротерапия).

Задача 2-го этапа — амбулаторного — функциональная реабилитация пациента с помощью методов ЛФК, мануальной терапии и физиолечения. Наибольшее внимание уделяется нами стационарному этапу лечения.

Итак, показаниями к консервативной терапии являются:
— перелом МО без смещения отломков;
— внесуставный перелом МО с латеральным плоскостным смещением, если тракция и использование межчелюстной распорки позволяют восстановить высоту ветви НЧ;
— многооскольчатый перелом головки НЧ или переломовывих МО при отказе больного от операции.

Иммобилизация осуществляется в течение 2–3 нед с помощью наложения назубных шин или обвивными трансмаксиллярными проволочными швами, активно внедряемыми в нашей клинике, и эластичной подбородочно-теменной повязкой. Данная методика более щадящая, несложная, занимает меньше времени, позволяет обеспечить фиксацию съемных протезов при беззубых челюстях, что дает право рассматривать ее ряде случаев как адекватную альтернативу традиционному шинированию. Следует отметить, что в нашей клинике при необходимости наложения межчелюстной распорки и отсутствии моляров НЧ впервые использован имплантат, введенный в область нижних моляров для упора его выступающей части в зуб-антагонист или фиксации на ней межчелюстной распорки.

Проблема хирургического лечения переломов МО НЧ представляет для нас в настоящее время наибольший интерес. Показаниями к оперативному лечению являются:
— переломы МО без вывиха головки НЧ, с неполным и полным вывихом головки;
— переломы внутрисуставные.
Основные доступы к МО: а) подчелюстной, б) окаймляющий угол НЧ (по Рисдену), в) предушный, г) внутриротовой.

Внутриротовой доступ может быть выполнен при остеосинтезе переломов нижней и средней третей ветви (преимущественно у женщин), однако в большинстве случаев, особенно при высоких переломах, он не оправдан вследствие ограниченной видимости, скованности в выполнении технических приемов и необходимости слепого прокола толщи щеки для ввинчивания шурупа в кость.

Наибольшее распространение в клинике получил доступ по Рисдену для работы на нижних и средних отделах ветви НЧ и предушный доступ для остеосинтеза высоких внутри- и внесуставных переломов. При переломах в основании МО с вывихом или подвывихом головки в некоторых ситуациях возникает необходимость комбинации подчелюстного и предушного доступов. Первый выполняется по щадящей методике — длина разреза 3–3,5 см, лицевые сосуды не пересекаются, маргинальная ветвь лицевого нерва препарируется, манипуляции выполняются под контролем нерва.

Наиболее сложен в исполнении предушный доступ, достаточно редко применяемый в клиниках, поскольку велика вероятность повреждения жизненно важных структур(кровеносных сосудов, ветвей лицевого нерва). Но только предушный доступ позволяет осуществить:
репозицию, реплантацию вывихнутого МО,
эндопротезирование ВНЧС,
пластику поврежденного суставного диска,
аутотрансплантацию пластиночного хряща при тотальном размозжении диска,
пластику капсулярно-связочных тканей ВНЧС,
устранение анкилоза.

Техника операции предушного доступа имеет следующие особенности.
1. Разрез кожи производится в предушной борозде за козелком уха, при необходимости реконструкции элементов ВНЧС разрез продлевается в теменно-височную область.
2. Доступ к ВНЧС осуществляется в так называемом «треугольнике безопасности» с основанием 1,5 см, обращенным в сторону наружного слухового прохода, и со сторонами длиной по 3 см . Отметим, что анатомические исследования соотношения ВНЧС и лицевого нерва проводились нами у пациентов с новообразованиями околоушной железы, подвергавшихся паротидэктомии с препаровкой лицевого нерва. Однако иногда параметры метрических измерений имели другие значения, и в таких случаях обязательна препаровка верхней порции лицевого нерва.
3. Поверхностные височные сосуды препарируются и при необходимости пересекаются.
4. Доступ внутрь сустава производится от скуловой дуги Т-образным разрезом капсулы.
5. Крючок вводится в слой между жевательной мышцей и ветвью НЧ, растягивание раны осуществляется только вдоль оси ветви.
6. Поиск и репозиция вывихнутой головки НЧ возможны при низведении ветви НЧ специальным ретрактором либо посредством наложения через прокол в подчелюстной области костного зажима на угол челюсти.

Отметим, что рассечение диска увеличивает обзор раны, репозиция предпочтительнее реплантации, и, по возможности, следует сохранять связь головки НЧ с крыловидной мышцей, щадить хрящ головки НЧ. Для фиксации отломков наиболее предпочтительно использование титановых минипланок.

После восстановления целостности костных структур необходимо сшить рассеченный диск, расправить его и подшить к задней связке сустава. При размозжении диска производится его пластика аутотрансплантатом, делается прокладка из пучков височной мышцы, наружная капсула сустава и задняя связка восстанавливаются сшиванием или реконструируются фасциальным или фасциально-мышечным лоскутом из височной мышцы.

Послеоперационная реабилитация включает в себя: консервативное лечение повреждений ВНЧС, функциональную терапию и устранение последствий травмы лицевого нерва.

К осложнениям относятся: временный парез мимических мышц, возникающий в 94 % случаев, остеомиелит и секвестрация головки НЧ — в 1%, анкилоз ВНЧС — в 1%, недостаточная репозиция и иммобилизация отломков с образованием ложного сустава — в 4%.

Выводы. При переломе ветви НЧ обязательно происходит повреждение ВНЧС. Следовательно, лечение должно быть комплексным, устраняющим последствия не только перелома, но и травмы ВНЧС. Хирургическое лечение включает репозицию, остеосинтез МО НЧ и обязательное восстановление поврежденных структур ВНЧС. Знание топографо-анатомических особенностей и строгое соблюдение техники операции уменьшает риск возникновения операционных и постоперационных осложнений.



к главной странице | к содержанию | к предыдущей странице | к следующей странице |